24時間内視鏡WEB予約

お名前 (必須): 姓名
ふりがな (必須): せいめい
性別 (必須): 男性女性
生年月日 (必須): 例:1986/01/15
電話番号 (必須)
メールアドレス(必須)
検査内容 (必須): 胃カメラ大腸カメラ胃と大腸カメラ
ご予約希望日時: ※明日以降のご希望日をお聞かせください。
※検査が混み合っている日は、ご希望に添えないことがありますので、早めの検査をご希望の方は、電話(047-312-7707)にて予約をお取りください。
なお木曜・祝日はお電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。
第１希望日: 例）2018年7月1日／休診日：木曜・祝日
【ご希望時間】
第２希望日: 例）2018年7月1日／休診日：木曜・祝日
【ご希望時間】
第3希望日: 例）2018年7月1日／休診日：木曜・祝日
【ご希望時間】
現在の病状・現在内服されている お薬の名前をご記入下さい。: ご要望があればお書きください。